Полінейропатія

Полінейропатія — це ураження одразу багатьох периферичних нервів. Найчастіше все починається зі стоп: з’являються поколювання, печіння, оніміння, зниження чутливості, біль, нестійкість або слабкість, а потім симптоми поступово піднімаються вище. Кисті приєднуються пізніше — коли процес охоплює довші нервові волокна.

Причини у полінейропатії бувають різними. Найчастіше йдеться про цукровий діабет і предіабет, вплив алкоголю, дефіцит вітаміну B12, захворювання нирок, певні лікарські засоби або токсичні речовини. Рідше трапляються запальні, аутоімунні, спадкові, інфекційні чи паранеопластичні нейропатії. А іноді причину не вдається встановити навіть після повного обстеження.

Якщо оніміння стоп наростає повільно, симетрично з обох боків і без слабкості — це зазвичай не невідкладна ситуація. Однак планову консультацію краще не відкладати, особливо коли симптом прогресує, заважає ходити чи спати, або на стопі з’явилася рана. Інша справа — швидке наростання слабкості протягом годин чи днів, поширення симптомів угору, утруднення дихання чи ковтання, виражене порушення ходи або раптова однобічна слабкість. У таких випадках потрібна термінова медична допомога.

Набір обстежень підбирають індивідуально, а не за одним шаблоном для всіх. Діагностика починається з анамнезу та неврологічного огляду, і вже на цій основі лікар вирішує, чи потрібні аналізи, електронейроміографія, дослідження вегетативних функцій, шкірна біопсія або генетичне тестування. Варто пам’ятати: нормальний результат електронейроміографії не виключає нейропатію — зокрема ураження тонких нервових волокон, яке цей метод не завжди вловлює.

Лікування завжди залежить від причини: це може бути контроль основного захворювання, усунення токсичного впливу чи дефіциту, зменшення нейропатичного болю, фізична реабілітація, профілактика падінь і щоденний догляд за стопами при зниженій чутливості. Головне — не обмежуватися лікуванням лише печіння чи оніміння, а зрозуміти, який тип нервів уражений і що підтримує цей процес.

Перейти до повної статті

Слово «полінейропатія» означає не одну конкретну хворобу, а тип ураження периферичної нервової системи. Тому на перший погляд однакові скарги можуть мати зовсім різні причини, перебіг і прогноз. В одного пацієнта головна проблема — нічне печіння у стопах, в іншого — втрата рівноваги, а в третього — поступова слабкість у ногах.

Щоб правильно оцінити стан, лікар звертає увагу не лише на те, де саме виникло оніміння. Має значення швидкість появи симптомів, їхня симетричність і поширення. Так само суттєво, чи поєднується біль зі слабкістю, чи змінилися рефлекси й хода, чи є вегетативні прояви. Враховують і супутні захворювання, ліки, алкоголь, професійні впливи та сімейну історію.

Що таке полінейропатія?

Периферичні нерви з’єднують головний і спинний мозок зі шкірою, м’язами, суглобами та внутрішніми органами. Саме вони передають інформацію про дотик, температуру, біль і положення тіла в просторі, а також керують рухами. Крім того, ці нерви беруть участь у регуляції потовиділення, серцевого ритму, артеріального тиску, травлення та інших автоматичних функцій організму.

Полінейропатія виникає, коли уражаються одразу численні периферичні нерви. Найчастіше зустрічається довжинозалежний варіант: першими страждають найдовші нервові волокна. Тому симптоми з’являються в пальцях стоп, поступово піднімаються до гомілок і лише згодом можуть з’явитися в кистях. Такий розподіл симптомів іноді описують образом «шкарпеток» і «рукавичок».

Полінейропатію варто відрізняти від ураження одного нерва, нервового корінця або спинного мозку. Наприклад, якщо оніміли кілька пальців лише на одній руці, це частіше свідчить про тунельний синдром чи ураження окремого нерва, а не про типову симетричну полінейропатію.

Інші матеріали про оніміння, печіння та ураження периферичних нервів зібрані в розділі «Оніміння та нейропатія».

Які симптоми виникають?

Прояви залежать від того, які саме волокна постраждали — чутливі, рухові, вегетативні, або декілька типів одразу. Симптоми можуть наростати роками, розвиватися протягом тижнів або з’являтися гостро. І саме темп розвитку часто підказує, наскільки швидко потрібна медична оцінка.

Чутливі симптоми

• оніміння або відчуття «ватних» стоп;
• поколювання, «мурашки», простріли чи відчуття струму;
• печіння, яке часто посилюється ввечері або вночі;
• болісна реакція на легкий дотик ковдри чи одягу;
• знижене відчуття температури, болю або дотику;
• порушення відчуття положення стоп, через що стає важче ходити в темряві.

Якщо основна скарга — це жар, печіння чи біль у підошвах, варто окремо оцінити його характер. Такий біль може мати не лише нейропатичну природу, а й шкірну, ортопедичну або судинну причину — про це докладніше в матеріалі про пекучий біль у стопах.

Рухові симптоми

• слабкість у стопах або кистях;
• спотикання, «ляскання» стопою під час ходьби;
• складність піднятися навшпиньки чи на п’яти;
• судоми, посмикування або зменшення об’єму м’язів;
• незграбність пальців, складність застібати ґудзики чи тримати дрібні предмети.

Вегетативні симптоми

• запаморочення або потемніння в очах під час вставання;
• незвичне посилення чи зменшення потовиділення;
• порушення роботи кишківника або сечового міхура;
• зміни серцевого ритму;
• порушення статевої функції.

Вегетативні прояви мають чимало можливих причин і самі по собі не підтверджують полінейропатію. Їх оцінюють разом із неврологічними симптомами, ліками, які приймає людина, та супутніми захворюваннями.

Якою буває полінейропатія?

Для вибору обстежень лікар спочатку визначає клінічний патерн — тобто як саме розподілені симптоми та які функції порушені.

• Дистальна симетрична полінейропатія. Симптоми починаються зі стоп з обох боків і поступово поширюються вгору. Це найтиповіший варіант при діабеті, токсичних впливах та багатьох метаболічних станах.
• Переважно тонковолоконна нейропатія. Домінують печіння, біль, порушення температурної чутливості та інколи вегетативні симптоми. Сила й рефлекси можуть залишатися збереженими, а стандартна електронейроміографія — не показувати відхилень.
• Велико-волоконна нейропатія. Частіше порушуються вібраційна чутливість, відчуття положення кінцівок, рівновага та сухожильні рефлекси.
• Рухово-сенсорна полінейропатія. Оніміння та біль поєднуються зі слабкістю, атрофією м’язів або зміною ходи.
• Вегетативна нейропатія. Помітними стають порушення регуляції тиску, пульсу, потовиділення, травлення чи функції сечового міхура.
• Гостра або підгостра запальна полінейропатія. Симптоми наростають протягом годин, днів або кількох тижнів. Такий перебіг потребує швидкої оцінки, особливо при слабкості.
• Спадкова нейропатія. Часто має повільний багаторічний перебіг, деформації стоп, високий звід, слабкість гомілок або подібні симптоми в родичів.

Якщо відчуття виникають переважно в кистях, не варто одразу називати їх полінейропатією. Причиною можуть бути тунельні синдроми, ураження нервового корінця чи локальне стискання нерва — докладніше про це в матеріалі про затерпання рук.

Основні причини полінейропатії

Полінейропатія може бути наслідком системного захворювання, дефіциту, токсичного впливу, імунного процесу або спадкової особливості. Нерідко діє не один фактор, а кілька одразу: наприклад, діабет поєднується з дефіцитом вітаміну B12, хворобою нирок або вживанням алкоголю.

Цукровий діабет і порушення обміну глюкози

Цукровий діабет — одна з найчастіших причин дистальної симетричної полінейропатії. Ризик залежить не лише від поточного рівня глюкози, а й від тривалості хвороби, загального метаболічного контролю, стану нирок, судинних факторів та інших ускладнень. Про характерні прояви, догляд за стопами й принципи лікування можна прочитати в статті про діабетичну полінейропатію.

Алкоголь і токсичні впливи

Тривале надмірне вживання алкоголю здатне пошкоджувати нерви безпосередньо, а також опосередковано — через дефіцити поживних речовин і захворювання печінки. Полінейропатію можуть спричиняти й окремі промислові речовини, важкі метали та інші токсини. Для оцінки цього важливі професія, умови праці, хобі та можливі побутові контакти з такими речовинами.

Лікарські засоби та протипухлинне лікування

Деякі препарати здатні уражати периферичні нерви. Ризик залежить від конкретного засобу, дози, тривалості застосування, супутніх захворювань і попереднього стану нервової системи. Самостійно скасовувати призначене лікування не варто: про нові симптоми краще повідомити лікаря й разом оцінити користь, ризики та можливі альтернативи.

Дефіцити та метаболічні порушення

До причин, які можна скоригувати, належать дефіцит вітаміну B12, деякі інші нутритивні порушення, хвороби нирок, рідше — окремі ендокринні та метаболічні стани. Водночас безконтрольний прийом вітамінів теж не є безпечним: надлишок деяких речовин здатен пошкоджувати нерви так само, як і їхній дефіцит.

Запальні та аутоімунні нейропатії

Іноді імунна система помилково атакує компоненти периферичних нервів. До цієї групи належать гострі та хронічні запальні демієлінізуючі полінейропатії, васкулітні нейропатії та ураження нервів при системних аутоімунних захворюваннях. Вони можуть відрізнятися швидшим перебігом, вираженою слабкістю, асиметрією, болем або нетиповим розподілом симптомів.

Спадкові причини

Спадкові нейропатії часто прогресують повільно. Підказками можуть бути високий звід стопи, молоткоподібні пальці, худі гомілки, тривала незграбність, проблеми з бігом у молодому віці або схожі симптоми в родичів. Втім, відсутність відомого сімейного анамнезу не виключає спадкову причину.

Інфекції, парапротеїнемії та інші системні стани

Периферичні нерви можуть уражатися і при окремих інфекціях, захворюваннях крові, моноклональних гамопатіях, онкологічних та паранеопластичних процесах. Такі причини трапляються рідше, тому їх шукають не в кожної людини однаково — напрям обстеження визначають з огляду на вік, анамнез, темп прогресування та результати огляду.

Полінейропатія невстановленої причини

У частини людей, особливо старшого віку з повільною дистальною сенсорною полінейропатією, точну причину не вдається встановити навіть після обґрунтованого обстеження. Це не означає, що симптоми «вигадані». У такій ситуації головними залишаються контроль прогресування, безпека ходи, догляд за стопами та лікування болю.

Як невролог встановлює тип ураження?

Діагностика починається з клінічної картини. Завдання лікаря — підтвердити, що симптоми справді відповідають полінейропатії, визначити, які волокна уражені переважно, і відрізнити її від проблеми спинного мозку, нервового корінця, окремого нерва, м’язів, суглобів або судин.

Під час розмови важливо з’ясувати:

• коли почалися симптоми та як швидко вони змінюються;
• чи симетричні вони та де з’явилися спочатку;
• що переважає: біль, втрата чутливості, слабкість, нестійкість чи вегетативні прояви;
• чи є діабет, хвороби нирок, печінки, щитоподібної залози, онкологічне або аутоімунне захворювання;
• які ліки, добавки та протипухлинне лікування людина отримує або отримувала раніше;
• чи є регулярне вживання алкоголю, контакт із токсичними речовинами або професійні ризики;
• чи були інфекції, операції, значне схуднення, порушення харчування;
• чи є подібні симптоми, деформації стоп або проблеми з ходою в родичів.

Під час неврологічного огляду оцінюють:

• чутливість до дотику, болю, температури та вібрації;
• відчуття положення пальців і стоп;
• м’язову силу, тонус і наявність атрофії;
• сухожильні рефлекси;
• ходу, рівновагу, здатність стояти на п’ятах і носках;
• розподіл симптомів та ознаки ураження окремих нервів чи корінців;
• стан шкіри, нігтів і стоп, наявність деформацій, мозолів, тріщин або ран.

Нетипові ознаки — швидкий початок, асиметрія, переважна слабкість, залучення проксимальних м’язів, виражені вегетативні симптоми або поширення, яке не залежить від довжини нервів, — зазвичай є приводом для розширенішої оцінки.

Які обстеження можуть знадобитися?

Універсального «аналізу на полінейропатію» не існує. Обстеження підбирають так, щоб відповісти на конкретні запитання: чи підтверджується ураження великих нервових волокон, чи є коригована метаболічна причина, чи потрібен пошук запального або спадкового процесу.

Лабораторні дослідження

При типовій дистальній симетричній полінейропатії лікар може розглянути загальний аналіз крові, показники функції нирок і печінки, глюкозу або HbA1c, вітамін B12 та дослідження білків крові з імунофіксацією. Інші аналізи — наприклад, показники щитоподібної залози, запалення, інфекцій, дефіцитів або аутоімунних процесів — додають лише за клінічними підставами.

Розширені панелі «на все» часто дають випадкові відхилення, які нічого не пояснюють. Тому значення має не кількість аналізів, а їхня відповідність анамнезу й огляду.

Електронейроміографія

Дослідження провідності нервів і електроміографія допомагають підтвердити ураження великих нервових волокон, визначити аксональний або демієлінізуючий тип, оцінити тяжкість і відрізнити полінейропатію від радикулопатії чи локального ураження нерва. Метод особливо корисний при слабкості, нетиповому перебігу, швидкому прогресуванні або сумнівах у локалізації.

Водночас нормальний результат не виключає нейропатію тонких волокон, оскільки стандартне дослідження оцінює переважно великі мієлінізовані волокна.

Дослідження тонких волокон і вегетативних функцій

Якщо переважають печіння, порушення температурної чутливості або вегетативні симптоми, а електронейроміографія не виявляє змін, у спеціалізованих ситуаціях можуть розглядатися шкірна біопсія для оцінки щільності нервових волокон або тести вегетативної нервової системи. Такі методи потрібні не кожному пацієнту.

Генетичне тестування

Його розглядають, якщо є характерний фенотип спадкової нейропатії, ранній початок, деформації стоп або сімейний анамнез. Перед тестуванням варто визначити, який результат справді змінить діагноз, прогноз, спостереження чи консультування родини.

МРТ, люмбальна пункція та інші методи

МРТ головного мозку чи хребта не є рутинним дослідженням при типовій симетричній полінейропатії. Воно може знадобитися, якщо огляд вказує на ураження спинного мозку, корінців або іншу центральну причину. Аналіз спинномозкової рідини, імунологічні дослідження, біопсія нерва чи м’яза застосовуються вибірково — переважно при підозрі на запальний, інфекційний, інфільтративний або васкулітний процес.

Біопсія нерва не є стандартним першим кроком: вона інвазивна й може залишити стійке порушення чутливості. Тому її проводять лише тоді, коли очікуваний результат справді здатен змінити лікування.

Як лікують полінейропатію?

Лікування складається з кількох напрямів, і їхнє співвідношення залежить від причини, швидкості прогресування, наявності болю, слабкості, порушення ходи та ризику травм.

Вплив на причину

• контроль діабету та інших метаболічних порушень;
• корекція підтвердженого дефіциту;
• усунення або зменшення токсичного впливу;
• перегляд потенційно нейротоксичного лікування разом із лікарем;
• лікування захворювань нирок, крові, інфекційних або системних станів;
• спеціальна імунна терапія при окремих запальних нейропатіях за чіткими показаннями.

Чим раніше усунути активну причину, тим більше шансів зупинити подальше пошкодження нервів. Проте вже сформовані симптоми можуть зменшуватися повільно, а інколи залишаються частково стійкими.

Контроль нейропатичного болю

Нейропатичний біль лікується інакше, ніж біль після травми чи запалення суглоба. Лікар оцінює його інтенсивність, вплив на сон і активність, супутні захворювання, ризик побічних ефектів і взаємодії з іншими ліками. Мета лікування — не обов’язково повністю прибрати кожне відчуття, а зробити біль керованим і повернути людині сон, рухливість та повсякденну активність.

Реабілітація та безпечна активність

Фізична терапія допомагає підтримувати силу, гнучкість, рівновагу й упевненість під час ходьби. Навантаження підбирають поступово. При вираженій слабкості стопи іноді потрібні ортези або допоміжні засоби для ходьби. Вони не «виліковують нерв», але знижують ризик падіння й допомагають залишатися активним.

Захист стоп і профілактика ускладнень

При втраті чутливості людина може не помітити мозоль, опік, камінець у взутті чи невелику рану. Тому щоденний огляд стоп, зручне взуття та своєчасна оцінка пошкоджень — це частина лікування, а не другорядна порада.

Що можна робити до консультації?

Якщо тривожних ознак немає, до огляду можна зібрати корисну інформацію й водночас зменшити ризик травм.

• Запишіть, коли почалися симптоми, з якої ділянки та як швидко вони поширюються.
• Позначте, чи однаково уражені обидві ноги, чи є симптоми в кистях.
• Зверніть увагу на слабкість: спотикання, складність підняти носок, ходити по сходах або тримати предмети.
• Зафіксуйте, що посилює біль: ніч, тепло, дотик, ходьба, алкоголь або певний препарат.
• Підготуйте список усіх ліків, добавок, перенесених курсів лікування та можливих токсичних контактів.
• Візьміть на консультацію попередні аналізи й результати обстежень, але не виконуйте нові дослідження без зрозумілої мети.
• Зберігайте посильну активність, якщо вона безпечна й не посилює слабкість або порушення рівноваги.
• При нестійкості забезпечте добре освітлення, приберіть слизькі килимки та інші перешкоди вдома.

Домашні спостереження варто припинити й звернутися до лікаря раніше, якщо слабкість наростає, змінюється хода, з’являються падіння, симптоми швидко піднімаються вгору або виникають порушення дихання, ковтання чи сечовипускання.

Як доглядати за стопами при зниженій чутливості?

Зниження больової та температурної чутливості створює парадоксальну ситуацію: стопи можуть боліти чи пекти, але водночас гірше відчувати травму. Особливо ретельний догляд потрібен при діабеті, деформаціях стоп або вже перенесених виразках.

• Оглядайте підошви, пальці та проміжки між ними щодня; за потреби використовуйте дзеркало.
• Перевіряйте взуття зсередини перед тим, як його одягнути.
• Не ходіть босоніж там, де можна травмувати стопу.
• Уникайте грілок, гарячих ванночок і прямого сильного прогрівання.
• Обирайте взуття достатньої ширини, без грубих внутрішніх швів і точок тиску.
• Не зрізайте самостійно глибокі мозолі та не використовуйте агресивні хімічні засоби на нечутливій шкірі.
• Звертайтеся по медичну оцінку, якщо з’явилася рана, пухир, почервоніння, набряк, виділення або зміна кольору пальців.

Догляд за стопами не замінює лікування причини полінейропатії, але суттєво знижує ризик непомічених травм та інфекцій.

Чи відновлюються периферичні нерви?

Периферичні нерви мають певну здатність до відновлення, але процес повільний і залежить від типу пошкодження. Якщо порушення пов’язане з коригованим дефіцитом чи токсичним впливом, після усунення причини симптоми можуть поступово зменшуватися. При тривалому діабеті, тяжкому аксональному ураженні або спадковій нейропатії відновлення часто буває неповним.

Біль може зменшитися раніше, ніж повернеться чутливість, або навпаки. Іноді після припинення шкідливого впливу симптоми ще певний час залишаються помітними — нервовій тканині потрібен час для відновлення. Тому швидкість змін оцінюють у динаміці, а не за кілька днів.

Навіть коли повністю усунути симптоми неможливо, лікування здатне зупинити прогресування, поліпшити сон, зменшити біль, підтримати силу й рівновагу та запобігти падінням і ураженням стоп.

Типові помилки пацієнтів

• Вважати будь-яке оніміння полінейропатією. Однобічний симптом або оніміння кількох пальців може мати зовсім іншу локалізацію.
• Робити МРТ замість неврологічного огляду. Типова полінейропатія часто не потребує сканування хребта чи головного мозку.
• Приймати вітаміни «для нервів» без підтвердженого дефіциту. Надлишок окремих речовин теж може бути токсичним для нервової системи.
• Ігнорувати слабкість і зміну ходи. Втрата сили має інше значення, ніж ізольоване поколювання, і може вимагати швидшої оцінки.
• Лікувати лише біль. Зменшення печіння не скасовує необхідності контролювати діабет, токсичний вплив або іншу причину.
• Самостійно скасовувати важливий препарат. При підозрі на побічну дію рішення варто приймати разом із лікарем, який призначив лікування.
• Гріти нечутливі стопи. Людина може не відчути небезпечної температури й отримати опік.
• Не повідомляти про алкоголь, добавки чи професійні контакти. Ці деталі можуть суттєво змінити діагностичний пошук.
• Очікувати швидкого відновлення за кілька днів. Периферичні нерви відновлюються повільно, а прогноз залежить від механізму пошкодження.

Як зменшити ризик прогресування?

Не кожну полінейропатію можна попередити, але контроль факторів ризику допомагає захистити нерви й зменшити ймовірність ускладнень.

• контролювати глюкозу, артеріальний тиск, ліпіди та інші метаболічні фактори разом із лікарем;
• уникати надмірного вживання алкоголю;
• дотримуватися правил безпеки при роботі з розчинниками, металами й іншими токсичними речовинами;
• не приймати високі дози вітамінів та добавок без показань;
• повідомляти лікарю про нове оніміння, печіння або слабкість під час потенційно нейротоксичного лікування;
• підтримувати регулярну посильну фізичну активність, силу та рівновагу;
• щодня оглядати стопи при зниженій чутливості;
• не відкладати консультацію, якщо симптоми прогресують або змінюють характер.

Профілактика не гарантує, що нейропатія не виникне чи не прогресуватиме, але допомагає раніше помітити проблему й зменшити ризик падінь, травм і виразок стоп.